2018년 청소년활동프로그램개발 시범운영

水(수질개선)·수(수호천사)  신청서

신청자

성  명

학  교

주  소

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연락처

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지도시 유의사항

※ 개인정보보호법 제15조제1항1호(개인정보의 수집・이용), 제17조제1항1호(개인정보의 제공)에 의거 다음의 정보를 이용하는데 동의합니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 학교, 주소, 연락처
수집 및 이용목적	프로그램 참가 신청에 따른 기록 유지 및 청소년활동 정보 안내
보유 및 이용기간	개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 예외 없이 해당 정보를 지체 없이 파기 합니다. 단, 관계 법령의 규정에 의하여 보존할 필요가 있는 경우 기관에서는 관계법령이 정한 일정한 기간 동안 정보를 보관합니다.
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집·이용에 동의하지 않을 경우 향후 본 기관에서 제공하는 교육서비스에 제한될 수 있습니다.

□   동의함       □ 동의하지 않음

본인은 세종특별자치시청소년문화의집에서 진행하는  “水(수질개선)·수(수호천사)”에 자발적

으로 참가하며, 행사 중 본인의 초상이 사진․ 영상물로 기획될 경우, 향후 관련홍보에 이용될 수 있음에 동의합니다.

2018년    월     일

신 청 자:  (서명)

보 호 자:  (서명)

세종특별자치시청소년문화의집 귀중