2019 상상학교 참가신청 및 개인정보 수집제공 동의서

본 조치원청소년문화의집에서는 「개인정보보호법」에 따라 개인정보를 수집․이용․제공함에 있어 아래와 같이 동의를 받고 있습니다.  내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

	【개인정보】
소속(학교명)			예시) ㅇㅇ청소년문화의집 ㅇㅇ학교
성명			예시) 홍길동
성별			예시) 남자
생년월일			예시) 2002-02-02
전화번호			예시) 010-5555-6666
이메일			예시) gildong@naver.com

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
소속, 성명, 성별, 생년월일, 전화번호, 이메일, 활동사진, 활동영상	가. 2019 청소년 문화예술교육지원사업 상상학교 운영 나. 참여 청소년 현황 통계 작성, 우수활동 시상, 사례집 제작 등	1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
한국청소년 활동진흥원	사업 홍보 (홍보물 제작 등)	활동사진 및 영상	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 사업 참여 및 원활한 운영에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2019년    월    일

본인         성명               (서명 또는 인)

법정대리인   성명               (서명 또는 인)